Главная / Научно-популярные статьи / Обезболивающая терапия: теория и реальность

Обезболивающая терапия: теория и реальность

обезболСогласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) боль— это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Врач обязан облегчить боль, «связанную с заболеванием или медицинским вмешательством всеми доступными средствами» (Законодательство РФ об охране здоровья граждан, 1993 г.).

Краткая характеристика анальгетиков

Каждый из нас на протяжении своей жизни не раз сталкивался с болью. Она может быть кратковременной (острой) или длительной (хронической), сильной и не очень, но каждый раз мы стремимся как можно быстрее от нее избавиться. С незапамятных времен люди применяли в целях обезболивания средства на основе растительного сырья. Сейчас выбор обезболивающих препаратов очень широк. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Панацеи не существует. В каждом конкретном случае выбор зависит от этиологии боли, ее интенсивности и типа, индивидуальных особенностей пациента.

Все существующие и разрешенные к применению в России и в мире в целом на данный момент обезболивающие средства подразделяются на три группы: неопиодные, опиоидные и комбинированные.

Неопиоидные анальгетики имеют периферический механизм действия, относятся к безрецептурным препаратам и разрешены к свободной продаже (отпускаются без рецепта врача). К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, производные пиразолона и параацетаминофенола. Все неопиоидные анальгетики обладают умеренной обезболивающей активностью и не способны снимать сильную боль. Вопреки бытующему мнению, все обезболивающие препараты этой группы далеко не так безобидны. Нередко они вызывают развитие серьезных побочных эффектов, среди которых чаще всего встречаются осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, печени и почек, угнетение кроветворения, тяжелые токсикодермии. Большинство неопиоидных анальгетиков обладают эмбрио- и фетотоксическим действием и противопоказаны для применения во время беременности и кормления грудью. Препараты, широко применяющиеся в практической медицине:

— НПВП – ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам;

— селективные блокаторы ЦОГ-2 – мелоксикам, нимесулид;

— производные пиразолона — метамизол натрия (анальгин);

— производные параацетаминофенола – парацетамол (рекомендован ВОЗ для лечения слабого и умеренного хронического болевого синдрома при онкологии).

Хочется заметить, что в большинстве стран мира метамизол натрия уже давно запрещен к выпуску и производству в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, нередко летального. В России его продолжающееся применение, на мой взгляд, объясняется характерной для нашей страны наркофобией. Метамизол обладает достаточно высокой анальгезирующей активностью, что позволяет врачам избегать выписки сильнодействующих и наркотических препаратов, при этом часто не соблюдаются правила его назначения: недопустим прием препаратов, содержащих метамизол (в том числе комбинированных) без предварительного общего анализа крови; при необходимости длительной терапии необходим ежемесячный контроль картины крови.

Комбинированные анальгетики – препараты на основе парацетамола и малых доз слабых опиоидных препаратов кодеина или трамадола (солпадеин, залдиар). Эти средства обладают относительно высокой анальгезирующей активностью при небольшом риске развития побочных эффектов в случае рационального применения, так как взаимное усиление терапевтического эффекта позволяет использовать относительно малые дозы действующих веществ. Препараты этой группы широко применяются при болевом синдроме средней интенсивности. Залдиар, например, отнесен к средствам, подлежащим предметно-количественному учету, и выписывается врачом на рецептурном бланке формы 148/1у-88 со штампом медицинского учреждения.

Опиоидные анальгетики назначаются при неэффективности препаратов из группы неопиоидных анальгетиков, их комбинаций и официнальных комбинированных препаратов, содержащих ненаркотический опиоидный анальгетик. Препараты этой группы относятся к наркотическим или сильнодействующим средствам, подлежат учету и отпускаются только по рецепту врача, выписанному на специальном бланке.

Опиоидные анальгетики являются основным средством лечения болевого синдрома средней и высокой интенсивности разной этиологии. Опиоидные анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами ЦНС, и по обезболивающему эффекту существенно превосходят все неопиоидные анальгетики.

Опиоидные анальгетики – неоднородная группа препаратов, различающихся выраженностью обезболивающего действия, его продолжительностью, способностью вызывать физическую и психическую зависимость, воздействием на другие органы и функции. Важным показателем является сродство действующего вещества к тому или иному типу опиоидных рецепторов (ми, k, сигма), степень связывания и агонизм-антагонизм по отношению к рецепторам.

К агонистам ми-рецепторов относятся истинные наркотики: морфин, омнопон, фентанил, промедол, просидол и др. препараты с морфиноподобными свойствами. Так как опиоидные рецепторы неспецифичны, введение препаратов морфинового ряда может сопровождаться серьезными побочными эффектами, среди которых большую значимость имеют угнетение дыхания, сознания, моторики ЖКТ и мочевыделительной системы, психическая дезориентация.

К агонистам k-рецепторов относятся буторфанол и налбуфин. Их отличает менее выраженная, чем у агонистов ми-рецепторов аналгезия, способность вызывать сонливость, менее выраженные побочные явления, характерные для морфиноподобных препаратов. Агонисты k-рецепторов являются одновременно антагонистами по отношению к ми-рецепторам, поэтому их относят к разряду смешанных агонистов-антагонистов. Недопустимо одновременное назначение опиоида этой группы и препарата морфинового ряда.

Агонистами сигма-рецепторов являются кетамин и буторфанол. Они обладают умеренно выраженным обезболивающим эффектом и способностью вызывать дозозависимую стимуляцию кровообращения и психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к назначению всех опиоидных анальгетиков являются: индивидуальная непереносимость конкретного препарата; интоксикация алкоголем или препаратами, угнетающими ЦНС (снотворными, наркотическими, психотропными средствами); одновременное применение ингибиторов МАО и 2 недели после их отмены; тяжелая печеночная или почечная недостаточность; эпилепсия; синдром «отмены» наркотиков; беременность и кормление грудью.

При назначении большинства препаратов опиоидного ряда приходится постоянно увеличивать дозу вводимого лекарства, в связи с развитием привыкания. Способность препарата вызывать подобный эффект включено в понятие толерантность к опиоидным анальгетикам.

Еще один важный показатель опиоидного анальгетика — способность вызывать зависимость. Это свойство препаратов имеет высокую социальную значимость, поэтому оборот, хранение и производство препаратов данной группы строго регламентируются как международными, так и государственными законодательными актами. Органы государственной власти опираются в своих решениях на Единую международную Конвенцию о наркотиках от 1961 года.

Конкретика: законодательные аспекты применения анальгетиков

В России оборот наркотических препаратов регламентируется Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998г., N 3-ФЗ); Постановлением Правительства РФ «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» от 30 июня 1998г. N 681; Приказом Минздрава РФ № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (февраль 2007г.) и множеством других законодательных актов.

В некоторых случаях международные нормы отличаются от принятых в конкретном государстве положений по наркотическим препаратам. В частности, бупренорфин, относящийся к частичным агонистам ми-рецепторов, не входит международную Конвенцию по наркотикам. В России препараты на его основе относятся к наркотическим. Трамадол вообще не включен в международные списки наркотических и психотропных средств, в России он отнесен к сильнодействующим средствам. В России запрещен оборот некоторых наркотических опиоидных анальгетиков, широко применяющихся в других странах мира: метадон, оксикодон, гидроморфон. В отличие от большинства Европейских стран и США в России запрещено лечение и реабилитация больных наркоманией с использованием наркотических веществ.

Опиоиды наркотического ряда, разрешенные к применению в России (кодеин, морфин, промедол, просидол, бупренорфин, фентанил), выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство, имеющем штамп лечебно-профилактического учреждения, серийный номер и водяные знаки. Рецепт выписывается в трех экземплярах только врачом, подписавшим его, заверяется личной печатью врача, подписью главного врача поликлиники или его заместителем и круглой гербовой печатью поликлиники. В обязательном порядке делается соответствующая запись в амбулаторной и диспансерной карте пациента с указанием количества выписанного препарата и режима дозирования. Рецепт действителен 5 дней с момента выписки. Отпуск препаратов наркотического ряда разрешен только аптекам, имеющим специальную лицензию. При обращении пациента в аптеку бланк рецепта изымается, взамен выдается специальная сигнатура, подтверждающая получение выписанного препарата.

К ненаркотическим опиоидам, согласно Российскому законодательству отнесены трамадол, буторфанол, налбуфин. Они выписываются на рецептурных бланках для сильнодействующих веществ N 148-1/у-88, заверенных печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов» за подписью врача, выписывавшего рецепт. Трамадол применяется для снятия болевого синдрома средней интенсивности у раковых больных, буторфанол и налбуфин — в лечении хронического болевого синдрома нераковой этиологии, так как эти два препарата являются антагонистами препаратов морфинового ряда, составляющих основу терапии онкологических больных. На практике получить рецепт на трамадол так же сложно, как и на препараты наркотического ряда.

Теория и практика

Россия всегда отличалась излишней настороженностью по отношению к опиоидным анальгетикам, иногда переходящей границы разумности. Жесткая законодательная база и отношение медицинских чиновников на местах сделали практически невозможной получение адекватной обезболивающей терапии для больных.

Далеко не все стационарные отделения имеют разрешение на назначение опиоидных анальгетиков, в том числе ненаркотического ряда. Создается ситуация, в которой врач, прежде чем оказать больному человеку помощь, должен найти врача из отделения, где разрешен отпуск опиоидных анальгетиков, получить его разрешение и сам препарат, заверить запись в истории болезни двумя подписями (в том числе личной), продублировать запись в специальном листе учета и журнале списания, и быть готовым выдержать «допрос с пристрастием» об обоснованности его действий. Неудивительно, что в большинстве случаев лечащий врач предпочитает обойтись препаратами из группы НПВС или метамизолом, даже в случае недостаточности их эффекта.

В России опиоидные анальгетики в подавляющем большинстве случаев получают онкологические больные и то только на терминальной стадии развития болезни. Причем даже в этом случае врачи обычно ограничиваются назначением трамадола (согласно рекомендациям ВОЗ трамадол должен назначаться при умеренно выраженном болевом синдроме, при сильной боли показано назначение препаратов морфинового ряда с выраженным обезболивающим действием: таблетированный морфин пролонгированного действия, бупренорфин, фентанил).

По сравнению с другими развитыми странами количество выписываемых препаратов морфинового ряда на душу населения в России меньше в десятки, а то и в сотни раз, и причина не в их невостребованности, а в желании врачей избежать возможных личных проблем. Таким образом, нарушается Закон РФ об охране здоровья граждан, который гласит, что врач обязан облегчить боль, «связанную с заболеванием или медицинским вмешательством всеми доступными средствами».

За последние годы в России получены активные субстанции современных опиоидных анальгетиков, в частности фентанила и бупренорфина. Идет выпуск бупренорфина в инъекционной и таблетированой (сублингвальной) форме. Недавно зарегистрирована современная трансдермальная форма препарата в виде накожного пластыря — Транстек. Есть надежда, что со временем ситуация все же изменится, и наши граждане смогут удовлетворить одно из своих главных прав: право свободы от боли.

Татьяна Шитова



Дата обновления 2014.10.08