Как распознать язвенника?

Язва желудкаВысокий, худой и раздраженный — это, пожалуй, основные признаки так называемого язвенного типа больных, упоминавшегося еще Гиппократом и впоследствии изучавшегося и дополненного русскими и зарубежными учеными. Действительно, язвенники с симптомами (у которых болезнь периодически дает о себе знать), как правило, не страдают от лишнего веса, а во время обострения обычно худеют. А вот сама конституция не всегда астеническая, пациент может быть нормо- или даже гиперстеником.

Эмоциональное состояние больного играет немаловажную роль, так как стрессовым и психическим факторам отводится значительное место в этиопатогенезе язвенной болезни. Чем больше пациент принимает все близко к сердцу, тем более вероятны желудочно-кишечные проблемы. Язвенники могут быть довольно резкими в общении, вспыльчивыми, агрессивными – это весьма типичная черта для этих больных. По возрасту пациента можно заподозрить локализацию – у молодых (до 30-35 лет) распространены язвенные дефекты двенадцатиперстной кишки, у старшего поколения — язва желудка. Чем старше пациент, тем более тщательно стоит исключать опухоли, как первичные, так и малигнизировавшиеся язвы. Однако возрастные разделения относительны — не стоит доверяться этому фактору безоговорочно, ведь гиподиагностика может привести к запоздалому выявлению рака в молодом возрасте.

При сборе жалоб необходимо учесть, что в последнее время классическая картина язвенной боли встречается не так уж и часто. Много так называемых немых, молчащих язв, особенно это касается НПВС-индуцированных или глюкокортикоидных язвенных дефектов. Их опасность состоит в том, что симптомы могут длительное время отсутствовать вовсе, или заболевание будет сопровождаться лишь легким дискомфортом и жжением в эпигастрии, впервые проявляясь желудочно-кишечным кровотечением (чаще) или перфорацией. Именно роэтому следует подробно выяснить особенности имеющихся жалоб, связь с приемом пищи, получаемую лекарственную терапию (особенно с ульцерогенным побочным эффектом), ее давность, дозы. Очень важно оценить назначенные пациенту препараты прикрытия (блокаторы протоновой помпы, антациды, гистаминолитики) и адекватность получаемых доз.

Принято считать, что при поражении желудка боль локализуется в эпигастрии и левом подреберье, при язвах двенадцатиперстной кишки — в правом. На деле же, болеть и «жечь» может за грудиной (язвы кардии и субкардиального отдела), в пояснице или под лопаткой (внелуковичные дефекты), что затрудняет диагностику. Иррадиация болей также может сбивать с толку — при поражении верхних отделов желудка боли могут «отдавать» в прекардиальную, подлопаточную области, при постбульбарных язвах двенадцатиперстной — между лопатками, в поясницу. В этих случаях, во избежание неверного диагноза (ИБС, остеохондроз), следует учесть связь боли с приемом пищи. Они могут быть ранними, сразу после приема пищи — при поражении кардиального и субкардиального отдела, а также верхней трети тела желудка; в течение получаса-часа после еды — при дефекте в средней и нижней третях тела желудка; поздними, через полтора-три часа после еды — при поражении антрального, пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни часто встречаются голодные и ночные боли, которые успокаиваются после приема даже небольшого количества пищи или жидкости. Не стоит забывать, что могут иметь место множественные язвенные дефекты с различной локализацией, что будет оказывать существенное влияние на клиническую картину заболевания.

Интенсивность болей может быть различной и периодически колебаться даже у одного и того же пациента. Важно обратить внимание на резкое изменение характера или интенсивности боли. Если она внезапно стала невыносимой, кинжальной, больной покрылся потом, может точно назвать время изменения боли — подозрение на перфорацию. Боль потеряла связь с приемами пищи, стала монотонной, постоянной — похоже на пенетрацию или малигнизацию язвы. В последнем случае имеет место потеря веса, длительный непонятный субфебрилитет, отвращение к мясной пище — характерный признак рака желудка. При озлокачествлении язвы выраженность болевых ощущений на какое-то время может уменьшиться, в клинической картине будет преобладать тошнота, слабость, потеря аппетита. При пенетрации боли относительно быстро нарастают, ухудшается общее состояние пациента.

Для язвенной болезни остается характерной сезонность — преимущественно осень-весна. Рвота при язвах встречается нечасто, в основном при высоких язвах. Нередко пациенты сами провоцируют ее для облегчения состояния. Появление рвоты с большим объемом рвотных масс с примесями пищи, съеденной накануне и несколько дней назад, может свидетельствовать о стенозе привратника (осложнение язвенной болезни). При язвенной болезни человека могут беспокоить тошнота, изжога (обычно при сопутствующем рефлюкс-эзофагите), неприятные вкусовые ощущения во рту, нарушения стула, чаще запоры, из-за преобладания симпатического компонента вегетативной нервной системы.

Из анамнеза важно выяснить давность заболевания, начальные жалобы, их изменения с течением времени, предшествующее лечение и его характер, сопутствующие заболевания и проводимую терапию; наличие вредных привычек (алкоголь и курение), являющихся провоцирующими факторами язвенной болезни. Выясняют наследственную предрасположенность и режим питания (всухомятку, нерегулярно, в ресторанах фаст-фуд). С учетом важности психического компонента в патогенезе язвенной болезни обязательно следует уточнить, с чем пациент сам связывает свое заболевание. Возможно, он укажет на сильный стресс в виде перенесенной операции, или на сверхурочную работу без отпусков уже в течение нескольких лет. По этой же причине необходимо аккуратно выяснить обстановку в семье и на работе (конфликты с начальником и коллегами, развод и так далее).

Татьяна Семенова. Дата написания 31.07.09. Для МедКорр.